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Contexto: La aprobación en 2019 del primer inhalador genérico para mantenimiento en asma y EPOC, Wixela Inhub, ha generado interés en comparar su efectividad y seguridad con el inhalador de marca Advair Diskus.

Metodología: Se realizó un estudio de cohorte emparejado por puntuación de propensión 1:1 usando una base de datos sanitaria longitudinal grande. Incluyó a 45,369 pacientes adultos mayores de 40 años con EPOC que iniciaron tratamiento con Wixela Inhub o Advair Diskus.

Resultados:

• Exacerbaciones de EPOC Moderadas o Severas: No hubo diferencias significativas en la incidencia de exacerbaciones moderadas o severas entre los usuarios de Wixela Inhub y Advair Diskus (HR 0.97).
• Hospitalizaciones por Neumonía: Similarmente, no se encontraron diferencias significativas en las hospitalizaciones por neumonía entre ambos grupos (HR 0.99).

Limitaciones: Periodos cortos de seguimiento reflejando la práctica clínica real. No se puede excluir completamente la posibilidad de confusión residual.

Conclusiones: El uso de fluticasona-salmeterol genérico y de marca estuvo asociado con resultados similares entre pacientes con EPOC tratados en la práctica rutinaria.

Contexto: Las estatinas son recomendadas para la prevención de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), pero su uso es subóptimo. Este estudio evalúa las disparidades en el uso de estatinas por raza, etnia y género.

Metodología: Análisis transversal usando datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de EE. UU. de 2015 a 2020. Participantes: personas elegibles para terapia con estatinas según las guías de 2013 y 2018 de la Asociación Americana del Corazón.

Resultados:

• Prevención Primaria: Disminución en el uso de estatinas en hombres negros no hispanos y mujeres hispanas no mexicanas, no explicada por la gravedad de la enfermedad o factores estructurales.
• Prevención Secundaria: Menor uso en hombres negros no hispanos, hombres multirraciales/otros, mujeres mexicano-americanas, mujeres hispanas no mexicanas, mujeres blancas no hispanas y mujeres negras no hispanas.

Limitaciones: Datos transversales; falta de información geográfica, de idioma o de dosis de estatinas.

Conclusiones: Existen disparidades en el uso de estatinas entre varios grupos de raza, etnia y género que no se explican por diferencias en la adecuación médica del tratamiento, acceso a la atención médica o estatus socioeconómico. Estas disparidades residuales pueden estar mediadas parcialmente por procesos no observados que contribuyen a la inequidad en salud, incluyendo sesgos, estereotipos y desconfianza.

Contexto: El uso de la detección asistida por computadora (CAD) para identificar neoplasias colorrectales avanzadas en colonoscopias es un tema de interés creciente. Este estudio se enfoca en evaluar cómo la CAD contribuye a la detección de neoplasias avanzadas, así como adenomas, pólipos serrados, y lesiones no polipoides y del lado derecho.

Metodología: Se realizó un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico con 3213 personas con un test fecal inmunológico positivo. Los participantes fueron asignados al azar a colonoscopias con o sin CAD.

Resultados:

• Detección de Neoplasias Colorrectales Avanzadas: No se encontró una diferencia significativa en la tasa de detección entre el grupo con CAD (34.8%) y el grupo de control (34.6%).
• Detección de Adenomas y Pólipos: La tasa de detección de adenomas también fue similar entre los grupos (64.2% con CAD vs. 62.0% en controles).
• Mejoras con CAD: Se observó un aumento en la detección de lesiones no polipoides, adenomas proximales y lesiones de 5 mm o menos con el uso de CAD.

Limitaciones: La alta tasa de detección de adenomas en el grupo de control podría limitar la generalización de los hallazgos a endoscopistas con tasas de detección más bajas.

Conclusiones: La detección asistida por computadora no mejoró la identificación de neoplasias colorrectales avanzadas en colonoscopias. Sin embargo, mostró mejoras modestas en la detección de ciertos tipos de lesiones.

• Importancia: Subsidiar las recomendaciones actuales sobre la extracción de ovarios durante histerectomías para condiciones benignas.

Metodología

• Diseño: Ensayo objetivo emulado con datos de una cohorte poblacional.
• Ubicación: Dinamarca, mujeres de 20 años o más entre 1977 y 2017.
• Participantes: 142,985 mujeres sometidas a histerectomía por una condición benigna, 22,974 con ooforectomía bilateral y 120,011 sin ella.
• Intervención: Histerectomía benigna con o sin ooforectomía bilateral.

Hallazgos Clave

1. Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares (CVD): Mujeres menores de 45 años con ooforectomía presentaron mayor riesgo de hospitalización por CVD en un período de 10 años.
2. Riesgo de Cáncer: Aumento del riesgo acumulativo de cáncer a 10 años en mujeres con ooforectomía en diferentes grupos de edad.
3. Mortalidad: Mayor mortalidad a 10 años en todos los grupos de edad con ooforectomía, significativo solo en mujeres de 45 a 54 años.
4. Inconsistencia a 20 Años: Los resultados de mortalidad a 20 años no concuerdan con los de 10 años en mujeres de 65 años o más.

Conclusiones

• Conservación de Ovarios: Estos resultados apoyan las recomendaciones actuales de conservar los ovarios en mujeres premenopáusicas sin alto riesgo de cáncer ovárico.
• Enfoque Cauteloso: Se sugiere un enfoque cauteloso en mujeres posmenopáusicas respecto a la ooforectomía en histerectomías por condiciones benignas.

• Importancia: Determinar si la paratiroidectomía mejora la función renal en pacientes con HPTP.

Metodología

• Diseño: Emulación de ensayo clínico con datos observacionales.
• Población: Pacientes con nuevo diagnóstico bioquímico de HPTP (2000-2019).
• Intervención: Paratiroidectomía temprana versus manejo no quirúrgico.
• Resultados Principales: Declinación sostenida del eGFR en al menos un 50%.

Hallazgos Clave

1. Resultados: No hubo diferencia significativa en la tasa ajustada de declinación sostenida del eGFR entre la paratiroidectomía y el manejo no quirúrgico.
2. Subgrupos: Entre los menores de 60 años, la paratiroidectomía redujo el riesgo de declinación sostenida del eGFR.
3. Limitaciones: Población mayoritariamente masculina; datos observacionales.

Conclusiones

• Implicaciones Clínicas: La paratiroidectomía no mejora la función renal a largo plazo en adultos mayores con HPTP. No debería ser la consideración principal en decisiones de tratamiento para estos pacientes.

• Importancia: Optimizar la atención del ACV mediante la identificación de las medidas de mayor valor.

Metodología

• Diseño: Modelo de simulación basado en individuos.
• Población Objetivo: Pacientes estadounidenses con ACV incidente.
• Horizonte Temporal: Toda la vida.
• Perspectiva: Sector de salud.
• Intervención: Implementación de medidas de calidad respaldadas por la AHA/ASA.

Hallazgos Clave

1. Valor de las Medidas: Gran variabilidad en el potencial de beneficio neto entre las medidas de calidad.
2. Medidas de Mayor Impacto: Imágenes tempranas de carótidas y activador del plasminógeno tisular intravenoso.
3. Beneficios Concentrados: 5 de las 10 medidas representan el 92% del valor total potencial.
4. Costo-Efectividad: Todas las medidas de calidad son rentables o altamente coste-efectivas.
5. Limitaciones: Falta de correlación entre las medidas de calidad y falta de datos sobre costos de implementación y medición.

Conclusiones

• Priorización de Medidas: Se recomienda centrarse en medidas de alta efectividad y valor para mejorar el cuidado del ACV.
• Implicaciones Prácticas: Los hallazgos pueden guiar a proveedores y pagadores en la priorización de esfuerzos de mejora de calidad.

• Importancia: Evaluar el impacto de reglas de decisión clínica validadas recientemente en la reducción del uso innecesario de CTPA.

Metodología

• Diseño: Análisis retrospectivo.
• Periodo: Enero 2015 a diciembre 2019.
• Pacientes: Personas con CTPA realizada por sospecha de EP.
• Mediciones: Tasas de CTPA y diagnósticos de EP ajustados a una cifra anual de 100,000 visitas a emergencias.

Hallazgos Clave

1. Uso de CTPA: Aumento significativo en el uso de CTPA (de 836 por 100,000 visitas en 2015 a 1112 en 2019).
2. Diagnósticos de EP: Incremento en diagnósticos de EP (de 138 por 100,000 en 2015 a 164 en 2019).
3. EP de Bajo Riesgo: Aumento en la proporción de EP de bajo riesgo y manejo ambulatorio.
4. Reducción en Admisiones a UCI: Disminución en la proporción de admisiones a la unidad de cuidados intensivos.
5. Limitaciones: Datos limitados a 7 días cada dos meses.

Conclusiones

• Contraste con Expectativas: A pesar de las reglas de decisión clínica para limitar el uso de CTPA, se observó un aumento en su uso y en los diagnósticos de EP, especialmente de bajo riesgo.
• Implicaciones Prácticas: Estos hallazgos sugieren la necesidad de revisar y posiblemente reforzar las estrategias de implementación de reglas de decisión clínica en la práctica de emergencias.

• Importancia: La ERC afecta aproximadamente al 15% de la población adulta en EE. UU., y el 90% desconoce su diagnóstico. Medicare gasta $87 mil millones anualmente en el tratamiento de la ERC.

Metodología

• Diseño: Modelo de cohorte Markov.
• Población Objetivo: Adultos.
• Horizonte de Tiempo: Toda la vida.
• Perspectiva: Sector de salud.
• Intervención: Cribado para albuminuria, con/sin inhibidores SGLT2 en el cuidado estándar de la ERC.

Hallazgos Clave

1. Costo-Efectividad: El cribado único a los 55 años tuvo un ICER de $86,300 por QALY ganado.
2. Reducción de Incidencia: Disminución en la incidencia de insuficiencia renal que requiere diálisis o trasplante en un 0.29%.
3. Impacto en Esperanza de Vida: Aumento de 17.29 a 17.45 años.
4. Efectividad del Cribado: Evitó la diálisis o trasplante en 398,000 personas entre los 35 y 75 años.
5. Análisis de Sensibilidad: En escenarios menos optimistas, el cribado cada 10 años costaría entre $145,400 y $182,600 por QALY ganado.
6. Limitaciones: Eficacia de los inhibidores SGLT2 derivada de un solo ensayo controlado aleatorio.

Conclusiones

• Viabilidad del Cribado: El cribado de adultos para albuminuria para identificar la ERC podría ser rentable en los Estados Unidos.
• Importancia Práctica: Implementar el cribado una vez y agregar inhibidores SGLT2 al tratamiento de 158 millones de personas de 35 a 75 años en EE. UU. podría prevenir la necesidad de KRT en aproximadamente 398,000 personas.

• Importancia: Determinar la efectividad en costos del cribado simultáneo para el síndrome de Lynch (LS), síndrome de cáncer hereditario de mama y ovario (HBOC), y hipercolesterolemia familiar (FH).

Metodología

• Diseño: Modelo Markov de análisis de decisión.
• Fuente de Datos: Literatura publicada.
• Población Objetivo: Cohortes de EE. UU. separadas por edad (20 a 60 años).
• Horizonte Temporal: Toda la vida.
• Perspectiva: Pagador de atención médica de EE. UU.
• Intervención: Cribado genómico poblacional con secuenciación clínica y un panel restringido de genes de alta evidencia, pruebas en cascada para parientes de primer grado y prevención recomendada para probandos identificados.

Hallazgos Clave

1. Resultados del Análisis Base: El cribado de 100,000 personas de 30 años no seleccionadas resultó en 101 casos menos de cáncer y 15 eventos cardiovasculares menos, con un aumento de 495 años de vida ajustados por calidad (QALYs) a un costo incremental de $33.9 millones. El ratio de coste-efectividad incremental fue de $68,600 por QALY ganado.
2. Análisis de Sensibilidad: El cribado fue rentable en el 99%, 88% y 19% de las simulaciones probabilísticas para cohortes de 30, 40 y 50 años, respectivamente, en un umbral de $100,000 por QALY.
3. Limitaciones: Promedios poblacionales para las entradas del modelo derivados predominantemente de poblaciones europeas, que varían entre ancestros y entornos de atención médica.

Conclusiones

• Cribado Genómico Poblacional: Es probablemente rentable en adultos estadounidenses menores de 40 años si el costo de la prueba es bajo y los probandos tienen acceso a intervenciones preventivas.

• Importancia: Comprender cómo la implementación de estos modelos afecta su capacidad predictiva en la atención de salud.

Metodología

• Diseño: Simulación de la implementación y uso de modelos en entornos de cuidados críticos, con diferentes niveles de efectividad de intervención y adherencia clínica.
• Ubicación: Unidades de cuidados intensivos (UCI) en el Sistema de Salud Mount Sinai (Nueva York) y el Centro Médico Beth Israel Deaconess (Boston).
• Pacientes: 130,000 admisiones en cuidados críticos en ambos sistemas de salud.
• Intervención: Simulación de intervenciones en 3 escenarios, con variados niveles de adherencia y efectividad clínica.

Hallazgos Clave

1. Resultados de Escenario 1: Un modelo de predicción de mortalidad perdió del 9% al 39% de su especificidad después de ser reentrenado una vez.
2. Resultados de Escenario 2: Un modelo de predicción de mortalidad perdió del 8% al 15% de su especificidad cuando se creó después de la implementación de un modelo de lesión renal aguda (AKI).
3. Resultados de Escenario 3: La implementación simultánea de modelos de AKI y predicción de mortalidad redujo la precisión efectiva de cada uno en un 1% a 28%.

Limitaciones

• En la práctica real, la efectividad y adherencia a las recomendaciones basadas en modelos raramente se conocen de antemano.
• Solo se simularon clasificadores binarios para datos de admisión en UCI.

Conclusiones

• Actualización de Modelos: No parece existir un enfoque universalmente efectivo para mantener el rendimiento de los modelos con el tiempo.
• Necesidad de Registro: Puede ser necesario registrar el uso del modelo para mantener la viabilidad de la modelización predictiva en entornos de cuidados críticos.