Monthly Archives: November 2023

• Importancia: Subsidiar las recomendaciones actuales sobre la extracción de ovarios durante histerectomías para condiciones benignas.

Metodología

• Diseño: Ensayo objetivo emulado con datos de una cohorte poblacional.
• Ubicación: Dinamarca, mujeres de 20 años o más entre 1977 y 2017.
• Participantes: 142,985 mujeres sometidas a histerectomía por una condición benigna, 22,974 con ooforectomía bilateral y 120,011 sin ella.
• Intervención: Histerectomía benigna con o sin ooforectomía bilateral.

Hallazgos Clave

1. Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares (CVD): Mujeres menores de 45 años con ooforectomía presentaron mayor riesgo de hospitalización por CVD en un período de 10 años.
2. Riesgo de Cáncer: Aumento del riesgo acumulativo de cáncer a 10 años en mujeres con ooforectomía en diferentes grupos de edad.
3. Mortalidad: Mayor mortalidad a 10 años en todos los grupos de edad con ooforectomía, significativo solo en mujeres de 45 a 54 años.
4. Inconsistencia a 20 Años: Los resultados de mortalidad a 20 años no concuerdan con los de 10 años en mujeres de 65 años o más.

Conclusiones

• Conservación de Ovarios: Estos resultados apoyan las recomendaciones actuales de conservar los ovarios en mujeres premenopáusicas sin alto riesgo de cáncer ovárico.
• Enfoque Cauteloso: Se sugiere un enfoque cauteloso en mujeres posmenopáusicas respecto a la ooforectomía en histerectomías por condiciones benignas.

• Importancia: Determinar si la paratiroidectomía mejora la función renal en pacientes con HPTP.

Metodología

• Diseño: Emulación de ensayo clínico con datos observacionales.
• Población: Pacientes con nuevo diagnóstico bioquímico de HPTP (2000-2019).
• Intervención: Paratiroidectomía temprana versus manejo no quirúrgico.
• Resultados Principales: Declinación sostenida del eGFR en al menos un 50%.

Hallazgos Clave

1. Resultados: No hubo diferencia significativa en la tasa ajustada de declinación sostenida del eGFR entre la paratiroidectomía y el manejo no quirúrgico.
2. Subgrupos: Entre los menores de 60 años, la paratiroidectomía redujo el riesgo de declinación sostenida del eGFR.
3. Limitaciones: Población mayoritariamente masculina; datos observacionales.

Conclusiones

• Implicaciones Clínicas: La paratiroidectomía no mejora la función renal a largo plazo en adultos mayores con HPTP. No debería ser la consideración principal en decisiones de tratamiento para estos pacientes.

• Importancia: Optimizar la atención del ACV mediante la identificación de las medidas de mayor valor.

Metodología

• Diseño: Modelo de simulación basado en individuos.
• Población Objetivo: Pacientes estadounidenses con ACV incidente.
• Horizonte Temporal: Toda la vida.
• Perspectiva: Sector de salud.
• Intervención: Implementación de medidas de calidad respaldadas por la AHA/ASA.

Hallazgos Clave

1. Valor de las Medidas: Gran variabilidad en el potencial de beneficio neto entre las medidas de calidad.
2. Medidas de Mayor Impacto: Imágenes tempranas de carótidas y activador del plasminógeno tisular intravenoso.
3. Beneficios Concentrados: 5 de las 10 medidas representan el 92% del valor total potencial.
4. Costo-Efectividad: Todas las medidas de calidad son rentables o altamente coste-efectivas.
5. Limitaciones: Falta de correlación entre las medidas de calidad y falta de datos sobre costos de implementación y medición.

Conclusiones

• Priorización de Medidas: Se recomienda centrarse en medidas de alta efectividad y valor para mejorar el cuidado del ACV.
• Implicaciones Prácticas: Los hallazgos pueden guiar a proveedores y pagadores en la priorización de esfuerzos de mejora de calidad.

• Importancia: Evaluar el impacto de reglas de decisión clínica validadas recientemente en la reducción del uso innecesario de CTPA.

Metodología

• Diseño: Análisis retrospectivo.
• Periodo: Enero 2015 a diciembre 2019.
• Pacientes: Personas con CTPA realizada por sospecha de EP.
• Mediciones: Tasas de CTPA y diagnósticos de EP ajustados a una cifra anual de 100,000 visitas a emergencias.

Hallazgos Clave

1. Uso de CTPA: Aumento significativo en el uso de CTPA (de 836 por 100,000 visitas en 2015 a 1112 en 2019).
2. Diagnósticos de EP: Incremento en diagnósticos de EP (de 138 por 100,000 en 2015 a 164 en 2019).
3. EP de Bajo Riesgo: Aumento en la proporción de EP de bajo riesgo y manejo ambulatorio.
4. Reducción en Admisiones a UCI: Disminución en la proporción de admisiones a la unidad de cuidados intensivos.
5. Limitaciones: Datos limitados a 7 días cada dos meses.

Conclusiones

• Contraste con Expectativas: A pesar de las reglas de decisión clínica para limitar el uso de CTPA, se observó un aumento en su uso y en los diagnósticos de EP, especialmente de bajo riesgo.
• Implicaciones Prácticas: Estos hallazgos sugieren la necesidad de revisar y posiblemente reforzar las estrategias de implementación de reglas de decisión clínica en la práctica de emergencias.

• Importancia: La ERC afecta aproximadamente al 15% de la población adulta en EE. UU., y el 90% desconoce su diagnóstico. Medicare gasta $87 mil millones anualmente en el tratamiento de la ERC.

Metodología

• Diseño: Modelo de cohorte Markov.
• Población Objetivo: Adultos.
• Horizonte de Tiempo: Toda la vida.
• Perspectiva: Sector de salud.
• Intervención: Cribado para albuminuria, con/sin inhibidores SGLT2 en el cuidado estándar de la ERC.

Hallazgos Clave

1. Costo-Efectividad: El cribado único a los 55 años tuvo un ICER de $86,300 por QALY ganado.
2. Reducción de Incidencia: Disminución en la incidencia de insuficiencia renal que requiere diálisis o trasplante en un 0.29%.
3. Impacto en Esperanza de Vida: Aumento de 17.29 a 17.45 años.
4. Efectividad del Cribado: Evitó la diálisis o trasplante en 398,000 personas entre los 35 y 75 años.
5. Análisis de Sensibilidad: En escenarios menos optimistas, el cribado cada 10 años costaría entre $145,400 y $182,600 por QALY ganado.
6. Limitaciones: Eficacia de los inhibidores SGLT2 derivada de un solo ensayo controlado aleatorio.

Conclusiones

• Viabilidad del Cribado: El cribado de adultos para albuminuria para identificar la ERC podría ser rentable en los Estados Unidos.
• Importancia Práctica: Implementar el cribado una vez y agregar inhibidores SGLT2 al tratamiento de 158 millones de personas de 35 a 75 años en EE. UU. podría prevenir la necesidad de KRT en aproximadamente 398,000 personas.

• Importancia: Determinar la efectividad en costos del cribado simultáneo para el síndrome de Lynch (LS), síndrome de cáncer hereditario de mama y ovario (HBOC), y hipercolesterolemia familiar (FH).

Metodología

• Diseño: Modelo Markov de análisis de decisión.
• Fuente de Datos: Literatura publicada.
• Población Objetivo: Cohortes de EE. UU. separadas por edad (20 a 60 años).
• Horizonte Temporal: Toda la vida.
• Perspectiva: Pagador de atención médica de EE. UU.
• Intervención: Cribado genómico poblacional con secuenciación clínica y un panel restringido de genes de alta evidencia, pruebas en cascada para parientes de primer grado y prevención recomendada para probandos identificados.

Hallazgos Clave

1. Resultados del Análisis Base: El cribado de 100,000 personas de 30 años no seleccionadas resultó en 101 casos menos de cáncer y 15 eventos cardiovasculares menos, con un aumento de 495 años de vida ajustados por calidad (QALYs) a un costo incremental de $33.9 millones. El ratio de coste-efectividad incremental fue de $68,600 por QALY ganado.
2. Análisis de Sensibilidad: El cribado fue rentable en el 99%, 88% y 19% de las simulaciones probabilísticas para cohortes de 30, 40 y 50 años, respectivamente, en un umbral de $100,000 por QALY.
3. Limitaciones: Promedios poblacionales para las entradas del modelo derivados predominantemente de poblaciones europeas, que varían entre ancestros y entornos de atención médica.

Conclusiones

• Cribado Genómico Poblacional: Es probablemente rentable en adultos estadounidenses menores de 40 años si el costo de la prueba es bajo y los probandos tienen acceso a intervenciones preventivas.

• Importancia: Comprender cómo la implementación de estos modelos afecta su capacidad predictiva en la atención de salud.

Metodología

• Diseño: Simulación de la implementación y uso de modelos en entornos de cuidados críticos, con diferentes niveles de efectividad de intervención y adherencia clínica.
• Ubicación: Unidades de cuidados intensivos (UCI) en el Sistema de Salud Mount Sinai (Nueva York) y el Centro Médico Beth Israel Deaconess (Boston).
• Pacientes: 130,000 admisiones en cuidados críticos en ambos sistemas de salud.
• Intervención: Simulación de intervenciones en 3 escenarios, con variados niveles de adherencia y efectividad clínica.

Hallazgos Clave

1. Resultados de Escenario 1: Un modelo de predicción de mortalidad perdió del 9% al 39% de su especificidad después de ser reentrenado una vez.
2. Resultados de Escenario 2: Un modelo de predicción de mortalidad perdió del 8% al 15% de su especificidad cuando se creó después de la implementación de un modelo de lesión renal aguda (AKI).
3. Resultados de Escenario 3: La implementación simultánea de modelos de AKI y predicción de mortalidad redujo la precisión efectiva de cada uno en un 1% a 28%.

Limitaciones

• En la práctica real, la efectividad y adherencia a las recomendaciones basadas en modelos raramente se conocen de antemano.
• Solo se simularon clasificadores binarios para datos de admisión en UCI.

Conclusiones

• Actualización de Modelos: No parece existir un enfoque universalmente efectivo para mantener el rendimiento de los modelos con el tiempo.
• Necesidad de Registro: Puede ser necesario registrar el uso del modelo para mantener la viabilidad de la modelización predictiva en entornos de cuidados críticos.

• Importancia: Evaluar cómo la telemedicina aborda las necesidades de los pacientes en atención primaria más allá de la emergencia de la pandemia de COVID-19.

Metodología

• Diseño: Diseño retrospectivo con datos administrativos y del registro electrónico de salud (EHR).
• Entorno: Sistema de atención de salud integrado con más de 1300 proveedores de atención primaria entre abril y diciembre de 2021.
• Pacientes: 1,589,014 pacientes adultos, con variada distribución demográfica y clínica.

Hallazgos Clave

1. Uso de Telemedicina: 50.8% de las 2,357,598 visitas a atención primaria usaron telemedicina (19.5% video, 31.3% teléfono).
2. Prescripción de Medicamentos: Menor en visitas por video (38.4%) y teléfono (34.6%) comparado con visitas presenciales (46.8%).
3. Visitas de Seguimiento: Más altas después de la telemedicina, especialmente en visitas por teléfono para condiciones de dolor agudo. Las visitas de seguimiento fueron menores para problemas de salud mental.
4. Visitas al Departamento de Emergencia: Ligeramente más altas después de visitas por telemedicina (1.8% video, 2.1% teléfono) en comparación con visitas presenciales (1.6%).

Limitaciones

• El estudio se realizó en un entorno donde la telemedicina está plenamente integrada con EHRs y clínicos, y se centró en una población asegurada durante el período tardío de la pandemia de COVID-19.
• La comparación observacional carece de medidas detalladas de gravedad o síntomas. El seguimiento se limitó a 7 días.

Conclusiones

• Visitas de Retorno Presenciales: Fueron algo más altas después de la telemedicina en comparación con las visitas de atención primaria presenciales, variando según la condición clínica específica.

• Importancia: Determinar si la bronquiectasia sospechosa, definida como bronquiectasia incidental en imágenes de tomografía computarizada (TC) más manifestación clínica, se asocia con un aumento en la mortalidad.

Metodología

• Diseño: Cohorte observacional prospectiva.
• Entorno: Estudio COPDGene (Epidemiología Genética de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica).
• Participantes: 7,662 adultos no hispanos negros o blancos, de 45 a 80 años, con antecedentes de 10 o más años de fumar. Clasificados en espirometría normal (3,277), PRISm (986), y espirometría obstructiva (3,399).

Hallazgos Clave

1. Medición de Bronquiectasia: Identificada por TC con medidas basadas en inteligencia artificial del cociente vía aérea-arteria (AAR) mayor a 1, un indicador de dilatación bronquial.
2. Definición de Bronquiectasia Sospechosa: AAR >1 en más del 1% de las vías aéreas más dos o más de los siguientes síntomas: tos, flema, disnea, y historia de dos o más exacerbaciones.
3. Resultados: De los 7,662 participantes, el 17.6% tenía bronquiectasia sospechosa. Durante un seguimiento medio de 11 años, el 27.3% falleció. El riesgo de mortalidad a diez años fue mayor en participantes con bronquiectasia sospechosa en comparación con aquellos sin ella (espirometría normal: Pr 0.15; PRISm: Pr 0.07; espirometría obstructiva: Pr 0.06).

Limitaciones

• Solo se incluyeron dos grupos raciales. Se utilizó una sola medida para definir bronquiectasia en TC. Los síntomas de bronquiectasia sospechosa no eran específicos.

Conclusiones

• Asociación con Mortalidad: La bronquiectasia sospechosa se asoció con un riesgo aumentado de mortalidad en adultos con espirometría normal y obstructiva.

• Importancia: Evaluar si ART y otros tratamientos de fertilidad incrementan el riesgo de CAs.

Metodología

• Diseño: Estudio de cohorte basado en la población, ajustado por puntuación de propensión.
• Ubicación: Nueva Gales del Sur, Australia.
• Participantes: 851,984 infantes (828,099 singulares y 23,885 plurales) nacidos entre 2009 y 2017.

Hallazgos Clave

1. Incidencia de CAs: 459 por 10,000 nacimientos singulares y 757 por 10,000 nacimientos plurales.
2. Riesgo en ART: Niños concebidos mediante ART tenían mayor riesgo de anomalías genitourinarias mayores (19.0 casos adicionales por 10,000 nacimientos).
3. Riesgo en ICSI: Aumento del riesgo de anomalías genitourinarias mayores (47.8 casos adicionales por 10,000 nacimientos) en parejas sin infertilidad masculina que utilizaron ICSI.
4. Transferencia de Embriones Frescos: Sugerencia de mayor riesgo de CAs, aunque los resultados no fueron consistentes.
5. Sin Riesgo Aumentado en OI/IUI: No se observó un riesgo aumentado de CAs en infantes concebidos mediante inducción de ovulación e inseminación intrauterina (OI/IUI).

Limitaciones

• Enfoque: Solo se midió el riesgo de CAs en niños nacidos a partir de las 20 semanas de gestación.
• Diseño Observacional: No permite inferencias causales.

Conclusiones

• Recomendaciones a Pacientes: Debe aconsejarse a los pacientes sobre el riesgo ligeramente aumentado de anomalías genitourinarias después de ART, especialmente después de ICSI, que se debe evitar en parejas sin problemas de infertilidad masculina.